ANALES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Vol. XXXIII N°. 1-2 - Año 2000
Editorial de la FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Editado por ILDE SILVERO
Asunción – Paraguay, 2001 (249 páginas)
CONTENIDO
EDITORIAL
EL PROCESO DE ACREDITACIÓN
Prof. Dr. JUAN JAIME BESTARD
ARTÍCULO ESPECIAL
UN EJEMPLO A IMITAR
Prof. Dr. CARLOS ARBO SA
TESIS
EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS CUTÁNEAS EN LA CÁTEDRA DE DERMATOLOGÍA
Dra. OILDA KNOPFELMACHER DE VASCONSELLOS
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR. PARAGUAY, 1994-96.
Prof. Dr. FLORIANO E. CALDEROLI VARGAS
PREVALENCIA DE LAS HEMORRAGIAS SUBARANOIDEAS ENTRE LOS PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR INTERNADOS EN LOS SERVICIOS DE CLÍNICA MÉDICA DEL HOSPITAL DE CLÍNICAS
Dr. JOSÉ ANÍBAL GÓMEZ CANTORE
ADENOMECTOMÍA PROSTÁTICA RETROPÚBICA Y TRANSVESICAL. UN ESTUDIO COMPARATIVO
Dr. JULIO C. RECALDE ORTIZ
NEUROPATÍA AUTONÓMICA DIABÉTICA: EL DIAGNÓSTICO A TRAVÉS DEL ANÁLISIS COMPUTARIZADO DE LOS REFLEJOS CARDIOVASCULARES.
Dra. FELICIA CAÑETE VILLALBA
MONOGRAFÍAS
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL CRÓNICA EN EL NIÑO: ANÁLISIS DE SUS FORMAS CLÍNICAS Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
Prof. Dra. MABEL ZACUR DE JIMÉNEZ
VALOR PRONÓSTICO DEL SÍNDROME DE T3 BAJA EN PACIENTES CRÍTICOS
J. VERA DE RUFFINELLI, A. BENÍTEZ, H. BIANCO, N. ACOSTA, A. ROJAS DE ARIAS, L. GONZÁLEZ, C. AYALA, B. FIGUEREDO.
BOCIOS MULTINODULARES: LA LÓGICA TERAPÉUTICA SEGÚN LA HISTORIA NATURAL
Prof. Dra. CONCEPCIÓN MAFALDA PALACIOS DE SCHNEIDER
MASTECTOMÍA CON PRESERVACIÓN CUTÁNEA POR ABORDAJE PERIAREOLAR Y RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA EN CÁNCER DE MAMA ESTADÍOS 0, I Y II
Prof. Dr. RICARDO ABED
TRABAJOS ORIGINALES
OCLUSIÓN INTESTINAL POR ADHERENCIAS POSTOPERATORIAS
Dres. C. Samaniego, G. Saguier, O. Paredes, C. Aldana, R. Bragim y L. Ramírez
CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTES TERMINALES
De Mestral Enrique; Ayala Fátima; Benítez Jaime; De Mestral Elena
DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES ANATÓMICOS DEL GLANDE PENEAL PARA EL MANEJO PATOLÓGICO DE PENECTOMÍAS. UN ESTUDIO DE 44 ESPECÍMENES.
F. Agüero, A. Manzoni, Dres. E. Ayala, I. Rodríguez, J. Oertel, J. Barreto y A. L. Cubilla
DETECCIÓN PRECOZ DE METÁSTASIS AXILAR EN EL CARCINOMA DE MAMA UTILIZANDO LA TÉCNICA DE LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA. UN ESTUDIO PILOTO DE 17 CASOS.
Dres. R. Abed, R. Sosky, R. Estigarribia, O. Ferreira, A. L. Cubilla
HISTORIA DE LA MEDICINA
HISTORIA DEL CÍRCULO PARAGUAYO DE MÉDICOS
INFORMACIÓN
MEMORIA DEL DPTO. DE EDUCACIÓN MÉDICA. AÑO 2000
UN EJEMPLO A IMITAR
PROF. DR. CARLOS ARBO SA
El Dr. Andrés Barbero nació en Asunción el 28 de Junio de 1877. Hijo de italianos, sus primeras actividades lucrativas las hizo como "maestro de obras" y evidenció su espíritu cultural cuando, al recibirse de bachiller en 1895, ya al año siguiente se inscribe en la Escuela de Farmacia, siendo entusiasta cultor de la Física, Química y Ciencias Naturales. En 1898 recibe el 1° Título como diplomado en Farmacia, siendo ésta la primera promoción. Luego de ser Farmacéutico, se inscribe en la Facultad de Ciencias Médicas, cuando ésta se reabre. Concluyó sus estudios en 1903 junto con el Dr. Luis E. Migone. Dedicó a sus padres y hermanas su tesis que versó sobre "RAYOS X Y SUS APLICACIONES EN LA MEDICINA".
No abrió consultorio porque siempre fue un preocupado de la Salud Pública y mostró una gran inclinación a la Medicina Social.
Fue también administrador de los muchos bienes de su padre. Por esto, su solvencia económica fue importante desde el principio y se dedicó a atender a los pobres, obreros y jornaleros; su devoción médica al binomio MADRE E HIJO lo preocupó permanentemente a los que prescribía medicamentos y sabiendo que el paciente no podría comprarlos, le suministraba la suma necesaria dentro del mayor anonimato posible.
Nuestro hombre era de una brillante inteligencia; se destacó siempre en las investigaciones científicas pero dentro de una excesiva modestia; trataba en lo posible de disimular su personalidad, dejando sus méritos entre colaboradores y amigos. No le agradaba aparecer en público y prefería sentarse en las primeras filas como espectador.
Fiscalizó personalmente, subiendo como un obrero más sobre los andamios, las obras de la Cruz Roja. En 1900 creó el Instituto Nacional de Microbiología donde, junto con el sabio Húngaro Elmassian, descubrió la causa del Mal de Cadera Equina, el "Trypanosoma Equinum". Fue Director del Conservatorio y del Museo del Historia Natural del Colegio Nacional.
Trajo el primer equipo de Rayos X al Paraguay. En 1905 fue Decano de la Facultad de Ciencias Médicas; al dejar el cargo se dedicó a la docencia en las Cátedras de Física Médica e Histología. Aprovechaba siempre un segmento de sus clases para hablar a sus alumnos sobre nacionalismo y patriotismo.
Dejo como legado un equipo completo de laboratorio a un costo de 75.000 pesos oro. Fue Director del Departamento General de Higiene, desde donde enfrentó la gran epidemia de gripe de 1918 e hizo construir 1.500 pozos de agua potable y 37.000 letrinas.
Inició una lucha contra la lehismaniosis a través del hospital San Pedro y contra las enfermedades venéreas-sifilíticas, creando el Instituto del mismo nombre para la planificación de cómo frenar la enfermedad. Aunque nunca se inclinó hacia la política, fue Intendente Municipal durante el Gobierno del Dr. Manuel Gondra en 1920. Más tarde, en 1928, con la presidencia del Dr. Félix Paiva fue nombrado Ministro de Economía.
Considero innecesario seguir enumerando las obras e iniciativas del Dr. Barbero. Solamente y en forma breve terminaré diciendo que creó la Primera Gota de Leche (con el Dr. Gubetich), el Dispensario anti TBC con el Dr. Zanotti y el pabellón de cirugía del Hospital Nacional, hoy Sala V.
En 1951 y antes de su deceso, él, sus dos hermanas y su cuñado, donaron su cuantiosa fortuna (33 propiedades en la capital y la Estancia Santa María del Doce de 25.000 Has. En Cerrito) y así formó lo qué hoy se conoce como "FUNDACIÓN LA PIEDAD". No permitió que ni la Fundación ni la Estancia llevaran su nombre. La Fundación, desde sus inicios, es una Institución de Beneficencia y Cultura; los fondos que provienen del rédito que dan todos estos bienes se invierten en la ayuda a las instituciones amparadas (que son 7 en total), respetando lo dispuesto estatutariamente. Hay que agregar también el Hotel Chaco que es un buen Hotel de la Capital. .
En este momento cualquiera quedaría convencido que en el fondo el Dr. Andrés Barbero representa aquello que quisimos escribir para la Editorial de este número de Anales de la Facultad de Ciencias Médicas: un ejemplo de la vida de un colega que, como otros, puede ser espejo en donde mirarse, y que de alguna manera fue esa mi intención para buscar de mejorar, ejemplificando, nuestra conducta médica.
Hoy es lastimoso y triste ver el canibalismo avasallador y la competencia irrespetuosa que hacen muchos colegas a través de "Guías Médicas" que publican en diarios de importancia, ofertando una medicina multi-disciplinaria, polivalente, cuyo largo temario merece una cultural genial, envidiable, pero de ninguna manera es posible cumplirla asistencialmente. Le tengo terror a esos genios que embaucan a ciudadanos desprevenidos a los que, si no les hacen ningún daño biológico, seguro que materialmente los golpean en el marco de una gran inmoralidad.
Este ultraje a la conducta médica. Que no veíamos en la práctica médica de ayer, el hoy del galeno ya vemos y sentimos que se desenvuelve dentro de un terrible entripado, y esto, tiene de alguna manera una explicación, que no justifica jamás las amoralidades, y son por citar algunos, en primer lugar la baja remuneración por el trabajo realizado, vulgarmente una explotación inhumana de un profesional merecedor del respeto y el reconocimiento de la sociedad; es mal pagado y mal tratado. Me entero que I.P.S, dejaría cesante a 800 médicos contratados por que no tiene fondos; si a todo esto agregamos la pésima política de salud que tiene como primer blasón, que no da para honores, la mala distribución del personal de salud en la geografía nacional y no volvamos a mencionar por redundante, su salario ofensivo. Esto hace que la densidad médica en las grandes ciudades, comenzando con la capital y su periferia, es altísima; el médico rural es una necesidad, un lujo que no merece el olvido de su formación y actualización. Entonces, el ir al campo es un acto heroico como salida, generalmente, a los acuciantes problemas económicos, pero raramente por vocación de servicios y nuestra formación, con la que egresamos, no sirve para una eficiente atención primaria.
Finalmente, como docente, me preocupa el médico del mañana que egresa de una masificación enorme de las varias facultades de Ciencias de la Salud que hoy tenemos en el país: "Los comensales van a ser más y la olla cada vez más chica". Pero no todo el problema que nos deja el interrogante del mañana está ahí, sino la capacitación del producto promocionado y titulado, sus conocimientos y habilidades. No olvidar que, como escribió un viejo colega: "Los errores del carpintero se cubren con masilla, los errores del médico se cubren con tierra".
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OCLUSIÓN INTESTINAL POR ADHERENCIAS POSTOPERATORIAS
Dres. Castor Samaniego1, Oscar Paredes2, Guillermo Saguier3,
Celso Aldana4, Raquel Bragim5 y Luis Ramírez6.
1) Prof. Tit. de Clínica Quirúrgica - Jefe del Servicio de Emergencias.
2) Cirujano Jefe de Guardia. Hospital de Clínicas.
3) Jefe de Sala.
4) Médico Residente.
5) Médico Interno. Primera Cátedra de Clínica Quirúrgica. Fac. de Ciencias Médicas. UNA.
RESUMEN
La oclusión intestinal por adherencias, cuadro de frecuente observación en los Servicios de cirugía, plantea la necesidad del diagnóstico y tratamiento inmediatos, de manera a evitar la resección intestinal que supone un postoperatorio más complejo.
En el periodo 1986 - 1999, 56 pacientes portadores de adherencias postoperatorias, sobre un total de 116 casos de oclusión intestinal, fueron intervenidos en la Primera Cátedra de Clínica Quirúrgica y seleccionados para este estudio descriptivo, cuyo objetivo es determinar las características de presentación clínica del cuadro y evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico.
Las adherencias postoperatorias representaron el 46.5 % de todas las causas de oclusión intestinal. El 40 % de los pacientes refirió la apendicectomía como antecedente, el 30 % una cirugía gineco-obstétrica, el 15 % una oclusión anterior y el 15 % restante laparotomías por causas diversas. El tiempo de evolución fue igual o menor a 48 horas en el 50 % de los casos. Cuarenta y cinco pacientes fueron tratados con la simple liberación de la adherencia, mientras los 11 restantes, con similar tiempo de evolución, tenían necrosis del asa estrangulada y fueron sometidos a una resección intestinal. Las complicaciones postoperatorias - observadas en 10 pacientes - consistieron fundamentalmente en neumopatías, sepsis y colecciones purulentas intra abdominales; ellas aparecieron en el 13 % de los casos en ausencia de necrosis intestinal y en el 36 % en presencia de necrosis. Fallecieron 3 pacientes (5.4 %): 2 del grupo sin necrosis (4.4 %) y 1 del grupo necrosis intestinal (9 %).
En conclusión, el tiempo de evolución en los cuadros de oclusión por adherencias no guarda relación directa con la probabilidad de la necrosis, pero la resección intestinal realizada en estos casos aumenta las cifras de morbilidad y mortalidad.
Palabras clave: Oclusión intestinal, adherencias postoperatorias, necrosis intestinal, resección intestinal.
INTRODUCCIÓN
La oclusión intestinal por bridas, una emergencia entre las urgencias abdominales, adquiere un carácter «perentorio» por la afectación circulatoria de entrada de la pared intestinal, por lo que la mayoría de los autores la considera el mejor ejemplo de oclusión intestinal por estrangulación (1).
La evolución de los conocimientos médicos, clínicos y paraclínicos (auxiliares de diagnóstico) no permiten en el curso de nuestros días predecir con seguridad la necrosis intestinal, problema antiguo no resuelto en los escritos de autores clásicos de la terapéutica quirúrgica (2).
La mejoría en el pronóstico de la oclusión intestinal en los últimos años, se debe a una combinación de varios factores: mejor manejo anestésico, mejor conocimiento de la reposición hidroelectrolítica, eficientes servicios de hemoterapia y mejor empleo de antibióticos (3).
La etiopatogenia de las adherencias incluye la noción de «superficie despulida» de zonas recubiertas normalmente por el peritoneo y de infección en la zona de las manipulaciones operatorias; la primera resulta, al menos en teoría, inevitable luego de toda intervención quirúrgica en el abdomen. Las adherencias se ubican, en efecto, frecuentemente en la fosa ilíaca derecha luego de una apendicectomía - la causa más frecuente en casi todas las series - con relación a la superficie peritoneal de la cicatriz de Mc Burney o al menos comprometiendo vísceras de la región ileocecal (4).
La afectación visceral ocurre por una estrangulación en torno a una adherencia localizada (brida) o por incarceración de una superficie más o menos extensa de intestino adherido a otros segmentos o a la pared abdominal. Ambas modalidades pueden determinar adicionalmente el desarrollo de una torsión intestinal (vólvulo) con instalación de un proceso isquémico mucho más rápido (5).
Las consecuencias de la isquemia irreversible y de la gangrena intestinal - desenlace inevitable - son decisivas al establecer un pronóstico. Las complicaciones infecciosas y las consecuencias metabólicas de las resecciones intestinales extensas deben ser tenidas en consideración ante un cuadro de oclusión intestinal de tipo estrangulación. Diagnóstico correcto y terapéutica adecuada constituyen factores decisivos para el tratamiento exitoso de la patología; cabe insistir en que, ante este cuadro, es fundamental abreviar el tiempo de instauración del tratamiento con vistas a disminuir las probabilidades de la gangrena intestinal (6, 7).
El objetivo de este trabajo es determinar la frecuencia de la oclusión intestinal por bridas en un Servicio de Cirugía General, evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico y establecer las características y evolución de los pacientes con compromiso vascular irreversible sometidos a una resección intestinal.
MATERIAL Y METODO
Se efectuó una revisión de 116 historias clínicas de la Primera Cátedra de Clínica Quirúrgica correspondientes a oclusión intestinal en pacientes adultos atendidos en el Servicio de Emergencias del Hospital de Clínicas desde 1985 a 1999; fueron seleccionados 56 pacientes, cuyos hallazgos operatorios correspondieron a oclusión del intestino delgado por bridas o adherencias. Fueron excluidos los pacientes que tuvieron otras causas de oclusión: cuerpos extraños, vólvulos o estrangulaciones herniarias. Es un estudio observacional, retrospectivo de corte transverso.
La edad de los pacientes se situaba en el rango de 15 a 88 años, con un promedio de 38.5 años. Cuarenta y nueve correspondieron al sexo femenino. Las medidas habituales de reanimación (hidratación parenteral, sondaje nasogástrico y sondaje vesical) fueron instauradas en todos los pacientes y sometidos posteriormente a una laparotomía exploradora en un lapso medio de 7.8 horas. El uso profiláctico de antibióticos se realizó en el 74 % de los pacientes.
La incisión empleada en todos los casos fue la laparotomía mediana, supra o infra umbilical según el asiento de la cicatriz operatoria de la intervención realizada en el pasado; la exploración completa del abdomen permitió confirmar en todos los casos la presencia de asas intestinales dilatadas en sentido proximal a la zona de la adherencia, a partir de la cual las asas estaban aplanadas. La comprobación de la afectación isquémica -reversible o no - dio paso a 2 tipos fundamentales de intervención: la simple liberación de la adherencia o la resección intestinal; ésta última en caso de gangrena franca o de isquemia irreversible luego de la aplicación de compresas embebidas en suero fisiológico tibio.
La verificación de la información incluida en el expediente clínico permitió analizar los siguientes datos:
* Frecuencia de las bridas como causa de oclusión intestinal
* Intervención abdominal previa.
* Diagnóstico pre-operatorio y hallazgos operatorios.
* Intervención efectuada: liberación de adherencia o resección intestinal.
* Complicaciones postoperatorias y mortalidad según la modalidad de intervención efectuada, evaluada durante el tiempo de internación hospitalaria.
RESULTADOS
Los 56 pacientes con bridas postoperatorias, sobre el total de 116 casos de oclusión del intestino delgado, representan el 46,5 % (Gráfico 1).
La mayoría de los pacientes (85 %) refirió en su antecedente una sola laparotomía previa; ellas consistieron fundamentalmente en la apendicectomíá (40 %), las cirugías gineco-obstétricas (30 %), las laparotomías por trauma abdominal (13 %) y por peritonitis (11 %).
Los episodios previos de oclusión intestinal - 2 cirugías abdominales como antecedente - estuvieron presentes en el 15 % de los pacientes. (Tabla 1).
El tiempo de evolución fue, en promedio, de 54 horas: 53.2 y 55.6 horas, respectivamente, en pacientes con o sin necrosis; la mitad de los pacientes, sin embargo, tenía más de 48 horas de evolución. (Tabla 2).
Las intervenciones efectuadas fueron: la liberación de adherencias (o sección de bridas), realizada en 45 casos y la resección intestinal en los 11 restantes. Las complicaciones se desarrollaron en 10 casos (18 %). En el grupo sin necrosis intestinal se encontró 6 pacientes complicados (13 %), mientras en el grupo con necrosis 4 pacientes (36 %).
Fueron necesarias 3 reintervenciones quirúrgicas; en 2 de ellas los hallazgos fueron colecciones abdominales y en el restante, reintervenido igualmente con sospecha de foco séptico abdominal, el hallazgo fue negativo. Tabla 3.
Tres pacientes fallecieron (mortalidad 5.4 %) siendo las causales dos neumopatías por aspiración con sepsis posterior (una asociada a hemorragia digestiva alta) y una evisceración reiterativa por colecciones intra abdominales no resueltas, que desembocaron en una coagulación intravascular diseminada. Uno de los casos fatales correspondió al grupo con necrosis (9 %) y los 2 restantes al otro grupo (4.4 %).
DISCUSIÓN
La oclusión intestinal por adherencias postoperatorias resulta del desarrollo de zonas de fijación fibrosa, desprovistas de peritoneo, entre el intestino y la pared abdominal o entre asas delgadas, resultando de ello la formación de acodaduras que en un momento determinado dificulta o impide el flujo del contenido intestinal en su normal progresión hacia el colon; en ocasiones se desarrollan verdaderas cuerdas fibrosas -denominadas bridas- que se extienden desde la pared abdominal hasta un asa intestinal, o entre distintas porciones del tubo intestinal (8).
Muchos de los pacientes con oclusión intestinal acuden a los centros quirúrgicos en etapas avanzadas de la evolución, lo cual en cierta medida refleja una vacío de los sistemas de salud y un nivel sociocultural bajo; en esta serie se ha encontrado 7 pacientes, 13 %, que consultaron luego de transcurridos tres días del inicio de los síntomas.
En cuanto a las causas de oclusión intestinal es preciso señalar que en casi todas las series nacionales precedentes las hernias fueron siempre las más frecuentes, pero con el tiempo fueron cediendo lugar a las bridas postoperatorias como principal causa, hecho relatado en casi todas las series europeas y de Norteamérica. Esta serie comporta una predominancia neta de las adherencias postoperatorias como causa de oclusión intestinal, en coincidencia con diversas series (9,10). Las otras causas corresponden fundamentalmente a las hernias estranguladas -26 % - y a los vólvulos del intestino delgado -11 % - (11).
La causa principal de adherencias fue la apendicectomía; esto confirma que aún las cirugías con mínima celiotomia pueden originar bridas causales de oclusión intestinal. Aquí adquiere toda su importancia la necesidad de disminuir la proporción de laparotomias en blanco, sobre todo en los servicios públicos de salud, donde muchas veces no se dispone o se tarda mucho en obtener exámenes paraclínicos, lo que hace que muchas veces se prescindan de ellos al plantear un diagnóstico de afección abdominal aguda.
No se trata de un intento de bajar el porcentaje de estas laparotomías a cifras nulas, lo que haría aumentar las cifras de peritonitis, pues se harían diagnósticos más tardíos, si no que disminuirlas hasta un límite razonable, llegar a un diagnóstico preoperatorio correcto. Está vista que la morbimortalidad operatoria obedece a varios factores como la anestesia, la reanimación, por las bridas y sus consecuencias. Por todo lo mencionado, la laparoscopía diagnóstica y terapéutica adquiere en el abdomen agudo toda su importancia (12, 13).
Estos resultados demuestran, por otro lado lo que parece obvio: una cirugía tan común y a menudo considerada de importancia menor como la apendicectomia, puede tener sus consecuencias y requiere toda la seriedad en su ejecución; la correcta asepsia, la manipulación suave de los tejidos, la peritonización de las superficies cruentas, la buena hemostasia, la supresión de los espacios muertos, la interposición del epiplón entre las asas y la pared abdominal, la utilización de ciertos tipos de suturas, etc., son algunas de las cosas que influirían en la formación de adherencias (14).
La gran mayoría de los pacientes se benefició con una simple liberación de adherencias o una sección de la brida estrangulante como tratamiento, pero un 20 % fue sometido a una resección intestinal. Esta cifra, que coincide con el 23 % reportado por Johanet (10), parecería atribuible al retraso en la consulta. Los resultados del trabajo nos obligan, sin embargo, a afirmar lo contrario ya que el tiempo promedio de evolución entre los pacientes con o sin necrosis, no fueron diferentes. Esto es semejante a lo reportado en un trabajo -realizado por uno de los autores- sobre vólvulos del colon sigmoides que revela que el mayor tiempo de evolución no se acompaña de una proporción mayor de necrosis del asa volvulada; (15).
En cuanto a los signos y síntomas que pudiesen señalar una necrosis, mucho se ha discutido; tiempo de evolución, leucocitosis y neutrofilia, fiebre, incluso signos ecográficos. Pero en lo que muchos autores insisten como indicador de necrosis es el mal estado general del paciente. Quizás ello indique una necrosis, pero su ausencia no la descarta; aquí cabe citar a Maingot que decía «no importa lo bien que pueda aparentar la salud del enfermo ni cuan relativamente inocentes puedan ser los signos locales: no hay medio clínico o basado en el laboratorio exacto que pueda indicar que un asa está estrangulada y en vías de necrosis» (1).
La existencia de la necrosis en los pacientes de esta serie jugó un papel importante en la evolución, pues la morbilidad fue mayor en aquellos que la tuvieron. La mortalidad global fue del 5 % que es una cifra alta para una patología benigna, pero acorde con otras series (10). En los pacientes que desarrollaron necrosis ella fue el doble, lo que demuestra que la gravedad de la oclusión pasa por la aparición de la misma y toda o casi toda la problemática de la oclusión, es diagnosticar aquellos pacientes que la poseen (16).
Dos de los tres pacientes fallecidos presentaron una neumonía por aspiración y sepsis. Aquí hay que notar que son pacientes que vomitan, que tienen colocada una sonda nasogástrica durante varios días, aumentando las probabilidades de una broncoaspiración. Quizás debiéramos modificar nuestro hábito de dejar mucho tiempo dicha sonda. El tercer paciente también falleció por sepsis lo que indica que las complicaciones mortales fueron todas infecciosas.
Es preciso remarcar, respecto a lo antes mencionado, que el uso de antibióticos en las oclusiones debiera ser una regla, pues el liquido fecaloide, retenido en las asas dilatadas por encima del lugar de oclusión, es muy séptico. Con el correr de las horas se produce una translocación bacteriana con transudado de líquido al peritoneo, con gérmenes muy tóxicos (8).
Por ello, entre las medidas de reanimación inicial, a más de la corrección hidroelectrolítica, sonda nasogástrica y vesical, es muy criterioso el uso de antibióticos, pues generalmente se espera un tiempo para reanimarlo antes de ir a cirugía, que en esta serie fue de 8 horas en promedio (7).
Es oportuno señalar, por lo demás, la conducta no intervencionista propuesta por ciertos autores en etapas iníciales del proceso, cuando la repercusión general - sobre todo hemodinámica - no resulta evidente; esto aplicado fundamentalmente a casos de oclusiones recidivantes, con un control clínico estricto e intervención quirúrgica ante la respuesta mediocre a la reanimación vigorosa y la descompresión gastrointestinal mediante sondas nasoentéricas parece dar resultados alentadores en una tercera parte de los pacientes (9). Para las oclusiones varias veces recidivantes es preciso recordar, finalmente, las intervenciones de plicatura intestinal propuesta por Noble, o la fijación del mesenterio según Childs y Phillips (17).
La profilaxis de las adherencias recidivantes parece ser efectiva mediante el abordaje laparoscópico de estos pacientes, basado en la observación y seguimiento de pacientes sometidos a diversas intervenciones por vía laparoscópica: no se dispone hasta el presente de reportes que mencionen casos de oclusión intestinal por adherencias luego de intervenciones realizadas con esta técnica.
CONCLUSIONES
La oclusión intestinal por adherencias es vista frecuente en la práctica quirúrgica y aumentaría a medida que la sociedad desarrolle un sistema de salud eficiente; más pacientes serán operados de diversas patologías del abdomen, teniendo en cuenta que en una población joven la patología apendicular es muy frecuente.
Ante todo paciente con un síndrome de oclusión intestinal que posee una cicatriz operatoria, salvo que la clínica evidencie otra patología, se deben evocar las adherencias como etiología y considerar la posibilidad de una necrosis intestinal de manera a no esperar más de lo estrictamente necesario para la reanimación preoperatoria, pues no se cuenta con signos, síntomas ni estudios paraclínicos que permitan discriminar los pacientes que tienen una necrosis instalada.
El uso profiláctico de antibióticos debiera ser la regla, pues las complicaciones infecciosas son las principales causas de mortalidad.
BIBLIOGRAFÍA
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3- Ellis H: Obstrucción intestinal aguda En: Maingot. Operaciones abdominales 8º Ed. Panam. B Aires 1986: 1128-55.
4- Hamdan M, Johanet H, Marmuse JP, Hague E, Benhamou G: Occlusion du grele sur bride aprés appendicectomie. Ann Chir 1993; 47: 507-9.
5- Díaz J, Huaynalaya E, Rodríguez F, Rebaza H: Factores predisponentes, cuadro clínico y mortalidad en vólvulo de intestino delgado. Rev Gastroenterol Perú 1992; 12: 82-8.
6- Barth X, Gruner L: Chirurgie des occlusions aigües du grele chez I’ adult. Encycl Med Chir (Elsevier - Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-430, 1998, 14 p.
7- Samaniego C: Oclusión intestinal. En: Samaniego C: Pautas de la conducta médica. EFACIM 2º Ed. 2000: 60-7.
8. Boissel E Small intestine obstruction. Physiopathology, etiology, diagnosis and treatment. Rev Prat 1991; 41: 22-9.
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10. Johanet H, Traxer O, Manceau C, Cazin S, Chosidow O, Marmuse J, Benhamou G: Occlusions aigues du grele sur brides et adherentes. Ann Chir 1999; 53: 859-64.
11. Aldana C, Samaniego C, Paredes O, Caballero G, Ramírez L. Bragim R: Oclusión intestinal por vólvulo agudo del delgado. Cir. Paraguaya 2001; 24 (1): 13-17.
12. Noble TB: Plication of small intestine as a prophylaxis against adhesions. Am J Surg 1937; 35: 41-47
13. Levard H, Mouro J, Schiffino L, Karavel M, Berthelot G, Dubois F: Traitement coelioscopique des occlusions aigues du grele. Ann Chir 1993; 47: 497-501.
14. Etala E: Obstrucción intestinal recidivante por adherencias postoperatorias. Pren Méd Argent 1996; 83: 641-7.
15. Saguier G, Román C: Pasado y presente del manejo del vólvulo de colon sigmoides. Clínicas 1998; 2: 58-63
16. Gignoux M: Occlusion intestinal. En: Pathologie Chirurgicale. Masson Paris 1991: 220-31.
17. Slim K: Traitement laparoscopique de P occlusion de 1' intestin grele. Chirurgie 1999; 124: 177-81.
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DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES ANATÓMICOS DEL GLANDE PENEAL
PARA EL MANEJO PATOLÓGICO DE PENECTOMÍAS. UN ESTUDIO DE 44 ESPECÍMENES.
Fátima Agüero (1), Adriana Manzoni (1), Drs. Enrique Ayala (2),
Ingrid Rodríguez (3), Judith Oertel (4), José Barreto (5) y Antonio L. Cubilla (6)
1-Estudiantes de la Facultad de Ciencias Médicas
2-Jefe del Departamento de Patología Quirúrgica, Cátedra de Anatomía Patológica, FCM.
3-Residente, Departamento de Patología, Hospital San Pablo, Barcelona, España
4-Residente, Cátedra de Anatomía Patológica, Facultad de Ciencias Médicas
5-Jefe de Cátedra de Patología, Universidad Católica
6-Profesor, Cátedra de Anatomía Patológica, Facultad de Ciencias Médicas.
RESUMEN
Antecedentes: Los sistemas de estadificación y de evaluación pronostica en el cáncer de pene son determinados en base a la infiltración del tumor en las distintas estructuras anatómicas. La mayoría de los tumores se originan en el glande y unos pocos en el surco coronal o prepucio.
Diseño y materiales: Se realizó un estudio anatómico del glande mediante la evaluación de la superficie de corte de 44 especímenes quirúrgicos seccionados en la porción central. Los niveles anatómicos fueron definidos como estructuras anatómicas distintas y yuxtapuestas. El glande fue definido como todos los tejidos localizados distalmente a una línea oblicua trazada a nivel del surco coronal. El espesor de los niveles se midió en mm. desde la superficie hasta el punto más profundo.
Resultados: Se identificaron 4 niveles anatómicos: el epitelio escamoso queratinizante o no queratinizante , compuesto de 6-10 capas celulares; lamina propia (LP), compuesta de tejido conectivo fibroso de 2 mm de espesor y conteniendo pequeños vasos sanguíneos y linfáticos y nervios periféricos; cuerpo esponjoso (CE), tejido eréctil muy vascularizado compuesto de gruesos vasos musculares separados por matriz fibrosa. El espesor de las porciones dorsal, central y ventral del CE fueron 7, 6 y 13 mm respectivamente; cuerpo cavernoso (CC), tejido altamente vascular compuesto de tejido eréctil y gruesos vasos sanguíneos musculares interanastomosados complejos Se notó poco tejido fibroso intervascular. La túnica albugínea, parte del cuerpo cavernoso, separaba al CE del CC. midiendo 2 mm de espesor. Un hallazgo no previamente reportado consistió en la presencia de tejido adiposo en los cuerpos esponjoso y cavernoso. Otro descubrimiento fue la variabilidad de la relación del cuerpo peneal con el glande, al observar que contrario a lo que se describe en la literatura el cuerpo cavernoso formaba parte del glande en 34 casos.
Conclusiones: Se observaron 4 niveles anatómicos yuxtapuestos. El significado importante de los niveles tiene que ver con el aumento gradual de las metástasis regional y la mortalidad en relación con la invasión de los niveles. Puede además predecirse una proporción mayor de metástasis en aquellos pacientes donde el cuerpo peneal forma parte del glande y el espesor del CE es más fino.
Palabras claves: pene, anatomía, niveles anatómicos, carcinoma.
INTRODUCCIÓN
Los factores patológicos relacionados con metástasis regional o sistémica del cáncer peneal son el sitio del tumor primario, glande preferentemente al prepucio, tamaño superior a 3 cm, los patrones de crecimiento vertical, subtipos específicos histológicos del cáncer como el basaloide y sarcomatoide, alto grado de diferenciación, más de 40 mitosis, invasión vascular y profundidad de penetración del tumor superior a 10 mm (1,2,3). De acuerdo a McDougal y otros la combinación de la profundidad de invasión y el grado histológico representan el factor más importante predictivo (4,5). La mayoría de los sistemas de estadificación del cáncer de pene se basan en el tamaño del tumor y su grado de penetración tumoral en las estructuras anatómicas del glande. Sin embargo, las descripciones anatómicas del pene son insuficientes al no estar orientadas a la patología quirúrgica. Las mismas enfatizan las subdivisiones en cabeza, cuerpo y prepucio pero esta información al no explicar exhaustivamente los niveles anatómicos del glande, sitio más frecuente de origen de los tumores malignos del pene, no ayuda al manejo de los especímenes de penectomía ni son útiles para establecer los valores predictivos del cáncer (6,7). Luego de examinar cientos de especímenes y de experimentar con distintos sistemas de disección encontramos que el análisis macro-microscópico de la superficie de corte longitudinal del glande es crítica desde el punto de vista de la patología quirúrgica al permitir la identificación y evaluación extensa de los niveles anatómicos en su relación con el cáncer (8). El propósito de este estudio es el describir las características anatómicas de estos niveles desde el punto de vista de su utilidad en la evaluación del cáncer.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó una evaluación descriptiva de hemisecciones de 87 especímenes de penectomías conservadas en formol. Los casos fueron diagnosticados durante el periodo 1993-1999 en los departamentos de patología del Hospital de Clínicas, Instituto del Cáncer, Instituto de Previsión Social e Instituto de Patología e Investigación. Todos los especímenes fueron seccionados longitudinalmente siguiendo el plano central de la uretra o secciones paralelas al rafe medio peneal (Fig. 1 A, B, C y Fig. 2 A y B). Fueron seleccionados 44 especímenes con suficiente tejido y preservación de las estructuras anatómicas normales. Los diagnósticos previos en estos casos fueron: carcinoma escamoso infiltrante del glande, 37 casos; carcinoma escamoso del surco coronal o prepucio, 3 casos; adenocarcinoma prostático metastático al cuerpo cavernoso, 1 caso, Balanitis Necrotizante (enfermedad de Corbus) 2 casos y balanitis no especifica, 1 caso. La evaluación se realizo mediante la observación de la superficie de corte del glande, que fue definido como todo el tejido distal a una línea trazada a nivel de la mucosa del surco coronal o balanoprepucial (Fig 1, B y C). Los niveles fueron definidos como estructuras anatómicas morfológicamente diferentes yuxtapuestas desde la superficie epitelial hasta el área más profunda. Cada nivel fue medido en mm con una regla en el espécimen macroscópico desde la superficie epitelial hasta el límite más profundo con el siguiente nivel (Fig. 3) Secciones histológicas fueron coloreadas con Hematoxilina y Eosina. Se estudiaron 2 a 4 secciones por cada espécimen.
RESULTADOS
El glande, luego de la retracción del prepucio, es la porción distal del pene, tiene forma cónica y está recubierto externamente por una membrana mucosa rosada o levemente oscura pigmentada y lisa. Sus principales estructuras externas son el meato uretral y la corona del glande. Está separado del cuerpo peneal por el Surco Coronal o Surco Balanoprepucial (Fig. 1 A). El examen macroscópico de la superficie de corte reveló 4 niveles anatómicos (Fig. 2 A y B ); 1- el epitelio (E), mucosa membrana plana pálida o blanca claramente delineada que midió en promedio 1 mm de espesor, porque en algunos casos, debido a la hiperplasia que frecuentemente acompaña, el cáncer, fue más gruesa, midiendo hasta 3 mm de espesor. En estos casos el color fue blanco nacarado. Histológicamente el epitelio fue del tipo escamoso no queratinizante, de 6 a 10 células de espesor, con una capa basal bien definida (Fig. 4 A). En los pocos especímenes de pacientes previamente circuncidados, se notó una fina capa de queratinización en la superficie. 2. Lamina Propia (LP): tejido pálido localizado por debajo del epitelio y por encima del cuerpo esponjoso que midió 2 mm de espesor promedio. Histológicamente estuvo compuesta de tejido conectivo algo laxo conteniendo vasos linfáticos y estructuras nerviosas periféricas (Fig. 4 B ). 3- Cuerpo Esponjoso: tejido cribiforme, rojizo, localizado entre la LP y el borde mas distal o cefálico de la Túnica Albugínea (TA) (Fig. 5 A y B ). Además rodea a la porción más distal de la uretra péndula o peneal. Las distancias entre LP y TA fueron de 7, 13 y 6 mm en sus porciones dorsal, central y ventral respectivamente (Fig. 3). La evaluación microscópica reveló numerosas estructuras vasculares de calibre, forma y espesor de la pared muy variable así como numerosos nervios periféricos. Las paredes musculares fueron finas o gruesas y las luces vasculares habitualmente abiertas y de varias formas: redondeadas, ovoides, poliédricas y típicamente, angulares. Invaginaciones intraluminales de tejido conectivo o muscular recubiertos de fino endotelio también fueron ocasionalmente observados. Los espacios vasculares casi siempre estaban separados por abundante tejido conectivo (Fig. 5 C ) donde a veces se notó la presencia de fibras musculares aisladas. La disposición de la vasculatura varió bastante de un espécimen a otro.
En algunos los vasos sanguíneos se encontraron agrupados estrechamente con poca matriz fibrosa interpuesta. En otros los vasos estaban ampliamente separados por el estroma. De la misma manera se notó la variación en el aspecto histológico de las paredes musculares de los vasos siendo muy gruesos en unos y similares a los vasos del cuerpo cavernoso y muy finos y diferentes en otros. Además de estos vasos de estructura especializada se notaron en menor número pequeños vasos venosos y arteriales nutricios con las características morfológicas de otros vasos del cuerpo humano.
Llamó la atención la presencia de células adiposas en pequeños grupos o en forma aislada en la matriz estromal de aproximadamente un tercio de los casos. 4- Cuerpo Cavernoso (CC): Solo uno de los 2 cuerpos se visualizó en la sección longitudinal. El aspecto macroscópico fue el de un tejido cribiforme rojizo oscuro envuelto por la Túnica Albugínea (Fig. 6 A y B ). La TA consistió en una banda sólida, blanquecina perlada, fibrosa, uniforme, que en el glande aparece como un ángulo de 45% horizontal con un vértice de proyección distal y central en pleno CS. El espesor promedio de la TA fue de 2 mm. y microscópicamente estaba compuesta de un denso tejido collagénico hialino. En su espesor se notaron vasos venas, arterias y nervios periféricos que cruzándola establecieron una comunicación entre el CE y el CC. El CC demostró una vasculatura interanastomosada densa y compacta, con un espesor muscular de sus paredes bastante uniforme y con escaso estroma conectivo separando los vasos especializados. Se observaron pequeños pólipos intraluminales compuestos de tejido muscular liso. Las luces de los vasos fueron alargadas pero delgadas y dispuestas como hendiduras horizontales. El estroma ubicado entre los vasos mostró densos acúmulos de fibras musculares lisas(Fig. 6 C y D). Se observaron igualmente arterias y venas nutricionales con el aspecto de vasos no especializados. Un hallazgo de interés fue la presencia de células adiposas en forma asilada o más comúnmente en pequeños acúmulos en pleno CC, especialmente adheridos a la porción interna corporal de la TA y cercanos a las hendiduras transversales y transmurales producidas por la entrada de los vasos de la fascia peneal al CC.
Llamó la atención que el CC estuviera presente en el glande además del cuerpo peneal en 34 casos (Fig. 7 A y B). La habitual localización del CC en el cuerpo del pene se produjo solamente en 10 casos (Fig. 8 A y B). Observando los 2 grupos de especímenes, aquellos con el CC más alejados de la superficie epitelial y los que demostraron el glande compuesto por los 2 cuerpos se notó un menor espesor en éstos que en aquellos (15 vs 22 mm).
DISCUSIÓN
El glande es el sitio de origen más frecuente del cáncer peneal (1) y está anatómicamente constituido por niveles tisulares específicos y reproducibles morfológicamente. Se ha demostrado que estos niveles son de importancia crítica para la evaluación patológica y la determinación predictiva de la progresión del cáncer (9,10). Para un manejo óptimo del espécimen de penectomía que permita una máxima y completa visualización de los posibles niveles anatómicos de invasión del cáncer se sugiere la sección longitudinal centrada en la uretra ventral así como secciones paralelas a cada lado del rafe medio corporal peneano.
El examen macroscópico de la superficie de corte del espécimen es críticamente importante para la evaluación patológica del cáncer porque permite determinar las relaciones del tumor con las distintas y muy definidas estructuras anatómicas del pene y porque ayuda a la orientación microscópica posterior, ya que existe una correspondencia milimétrica entre las medidas de invasión macro y microscópicas del cáncer (Cubilla, observaciones personales). Se facilita la identificación macroscópica del tumor porque éste muestra, especialmente en sus formas diferenciadas, un color blanco nacarado, que contrasta nítidamente con las coloraciones rojizas u obscuras de los cuerpos esponjoso y cavernoso. Este contraste se mantiene y a veces se acentúa luego de la fijación en formalina. La Túnica Albugínea además está muy específicamente delimitada y su coloración también contrasta con las de los 2 cuerpos peneales que le son proximales o distales facilitando la importante interpretación de invasión o no del CC. Por lo antedicho se puede afirmar que en general la separación de los niveles anatómicos del glande es macroscópicamente nítida aunque la separación microscópica de la lámina propia y el CE puede ser algo indefinida, sobre todo en aquellos especímenes donde éste muestra amplia matriz fibrosa. La identificación microscópica de los cuerpos esponjosos y cavernosos en especímenes mal orientados puede ser problemática porque en casos el CE muestra una vasculatura más densa y de paredes más gruesas simulando la del CC. Sin embargo en la primera no se observa el patrón retiforme interanastomótico complejo que habitualmente muestra el CC. Además la matriz estromal más compacta y el espesor muscular de los vasos y cantidad de músculo intervascular son más típicos del CC que del CE. Esta dificultad representa una limitación de los métodos retrospectivos de estudios de determinación de factores patológicos pronósticos donde no se dispone de la evaluación macroscópica prospectiva.
Más estudios comparativos son necesarios para un análisis más exhaustivo de la variabilidad de la anatomía de los cuerpos en relación con la edad y enfermedades sistémicas como la diabetes, lo que no pudo hacerse en esta serie por el escaso número de casos, la escasa información clínica de los pacientes por la pobreza de las historias y el número de secciones insuficiente. Si bien los niveles anatómicos del glande eran conocidos por estudios muy anteriores, las descripciones anatómicas no estaban relacionadas al manejo patológico quirúrgico y adolecían de practicidad. Con este estudio pretendemos guiar al patólogo a un manejo sencillo y anatómico para el uso de sus secciones y evaluación microscópica que permita la documentación de datos válidos para la evaluación del cáncer y sus factores pronósticos.
Nuevos hallazgos de este estudio son la identificación de la participación del cuerpo peneal o cuerpo cavernoso en la conformación anatómica del glande, por lo menos en el sentido en que nosotros hemos definido a esta estructura anatómica. El significado biológico de esta hallazgo puede relacionarse con el mejor pronóstico en aquellos casos donde el glande esta clásicamente constituido solamente por el CE, como se describe en la literatura. Este fenómeno en nuestro material ocurrió en la minoría de los casos. Otro hallazgo nuevo se refiere a la identificación de tejido adiposo en los cuerpos esponjoso y cavernoso que se explicaría en el caso de los CC por las comunicaciones transversales existentes entre la fascia peneal, que contiene grasa y el tejido eréctil. Es más enigmática la presencia de grasa en el cuerpo esponjoso del glande, pero las relaciones entre la fascia peneal, el surco coronal y el cuerpo esponjoso no son claras ni fueron suficientemente estudiadas.
Todos los niveles anatómicos descritos pueden ser invadidos por el cáncer pero en nuestro material, que representa la típica enfermedad neoplásica localmente avanzada de los países sub desarrollados, el compromiso de los cuerpos esponjosos y cavernosos son más frecuentes. En poblaciones del primer mundo, donde la enfermedad no es frecuente o es diagnosticada más precozmente, la mayoría de los casos compromete los niveles superficiales, como el epitelio o lamina propia (11). Se conoce que los tumores peneales, en su mayoría carcinomas escamosos de diferenciación moderada, cuando invaden solamente lamina propia o no superan los 4 mm de invasión en el CE superficial, no se asocian sino con extrema rareza con metástasis ganglionar. Hemos visto unos pocos casos en este estadio en nuestro país (5), pero hemos observado más casos cuando analizamos en colaboración 2 series históricas de 61 penectomías con cáncer peneal diagnosticados en el Memorial Sloan Kettering Cáncer Center de Nueva York (11) y 150 casos del MD Anderson Cáncer Center, de Houston, Texas (12).
El comportamiento de los carcinomas que invaden el CE es más problemáticamente predecible porque en nuestra experiencia parecerían existir 2 líneas de riesgo en este segmento peneal que mide en promedio 10 mm de espesor: la línea de los 5 mm, de bajo riesgo y la de los 10 mm, casi pegada a la albugínea, de alto riesgo de metástasis regional. (1). Es probable que exista un patrón dual de comportamiento metastático para tumores de infiltración superficial o profunda del CE. Agrega a la dificultad la variabilidad en los espesores del CE en sus componentes dorsal, ventral y central. Si tuviéramos que realizar predicciones sobre el comportamiento de los cánceres del glande peneal de acuerdo a estos sitios de compromiso las lesiones de localización ventral o dorsal, por su mayor proximidad al CC se comportarían más agresivamente que los de localización central, más distantes al CC. Aún no disponemos sin embargo de suficiente número de casos diagnosticados precozmente que involucren solamente éstas áreas anatómicas del glande para responder a éstas preguntas del pronóstico pero tal estudio sería muy interesante de realizar para quienes dispongan de los casos.
En lo que existe acuerdo universal es en la alta incidencia de metástasis y mortalidad relacionada con la infiltración de los CC (2,3,5). Sorprendentemente los 2 sistemas de estadificación internacional más prestigiosos, el TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y el American Joint Committee on Cancer clasifican como estadio T2 a lesiones que infiltran los CE y CC, sin separarlos, en la presunción que el riesgo de metástasis o mortalidad es similar en ambas situaciones (1). Nuestra experiencia difiere de esta interpretación (14) por lo que hemos sugerido la separación en T2 y T3 para tumores que infiltran el CE o el CC respectivamente. El valor de la evaluación del cáncer de pene en relación con los niveles anatómicos de invasión se hace además obvio con la utilización del novel Índice Pronóstico (9), recientemente propuesto y donde al nivel anatómico de invasión se le suma el grado histológico del tumor. Este concepto fue manejado independientemente por Mc Dougall y Caballero (5,10) y recientemente reconfirmado (9). Otros estudios valorizan preferentemente la profundidad de infiltración del cáncer (15) como factor predictivo superior, pero un estudio randomizado comparando los 2 sistemas aún no se ha realizado.
Otros estudios en progreso para dilucidar el difícil tema del manejo quirúrgico de los ganglios regionales se relacionan con la determinación de la progresión de las metástasis inguinales mediante la identificación del ganglio sentinela (16), pero no existen aún en la literatura referencias utilizando los nuevos métodos que en nuestro país se está iniciando mediante un esfuerzo multi institucional ( Diagnóstico precoz y determinación de progresión de las metástasis inguinales en el carcinoma infiltrante del pene utilizando la técnica de identificación del ganglio sentinela. Estudio colaborativo entre el Hospital de Clínicas, Instituto de Previsión Social y el Instituto de Patología e Investigación). No sorprendería que los resultados de este estudio minimicen el valor de la evaluación de los niveles peneales de invasión tumoral, cuando prescindiendo del análisis patológico pueda identificarse con criterios mecanicistas y certeza la invasión precoz de la ingle.
CONCLUSIONES
El examen macroscópico de la superficie de corte del glande luego de una sección longitudinal centrada en la uretra peneal permite la máxima amplitud y precisión en la evaluación patológica e histológica de los niveles anatómicos del glande.
El conocimiento cualitativo y cuantitativo de los distintos niveles anatómicos del glande es importante para determinar y medir el valor de los factores pronósticos en el cáncer de pene.
Dos nuevos hallazgos morfológicos en este estudio se relacionan con la presencia de la porción más distal del cuerpo cavernoso en el glande y la identificación de tejido adiposo en el estroma de los cuerpos esponjoso y cavernoso del pene.
REFERENCIAS
1- Young RH, Srigley JR, Amin MB, Ulbright TU, Cubilla AL. Tumors of the prostate gland, seminal vesicle, male urethra and penis. Atlas of Tumor Pathology. Armed Forces Institute of Pathology fascicle Number 28. Washington DC, 2000.
2- Horenblas S, Van Tinteren H, Delamarre IF et aI.Squamous cell carcinoma of the penis: III Treatment of regional nodes. J Urol 1993; 149: 492-497.
3- Horenblas S. Van Tinteren H. Squamous cell carcinoma of the penis: IV- Prognostic factors of survival: analysis of tumor, nodes and metastasis classification system. J Urol 1994: 151: 12391243.
4- McDougal WS, Kirchner FK, Edwards RH et aI. Treatment of carcinoma of the penis: the case for primary lymphadenectomy. J Urol 1986; 136: 38-41.
5- Caballero C, Cubilla AL, Barreto JE et al. Factores patológicos relacionados con metástasis inguinal en carcinoma epidermoide del glande peneal. Patología 1991; 24: 1137-1141.
6- Testut L, Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Salvat, Barcelona, 1979.
7- Bloom W, Fawcett DW. A textbook of histology. 11th Edition. Philadelphia. WB Saunders, 1991.
8- Barreto J, Caballero C, Cubilla AL. Penis. In Sternberg SSS, Ed. Histology for pathologists. 2nd Edition. Philadelphia. Lippincot-Raven, 1997.
9- Cubilla AL, Caballero C, Piris A et al. Prognostic Index: a novel meted to predict mortality in Squamous Cell Carcinoma of the penis. Lab Inv 2000; 80; 97A.
10- McDougal WS. Carcinoma of the penis: improved survival by early regional lymphadenectomy based on the histologic grade and depth of invasion of the primary lesion. J Urol 1995; 154: 1364-1366.
11- Horenblas S. von Krogh G, Cubilla AL et al. Squamous cell carcinoma of the penis: pre malignant lesions. Scand J Urol Nephrol 34 2000; 187-188.
12- Cubilla AL, Reuter V, Velázquez EF et al. Histologic classification of penile carcinoma and its relation to outcome in 61 patients with primary resection. Int J Surg Path 2201; 9 (2): 111-120.
13- Cubilla AL, Tamboli P, Amin MB et al. Geographical comparison of subtypes of penile squamous cell carcinoma from regions of high and low incidence. Lab Inv 2000; 80: 97A.
14- Cubilla AL, Barreto J, Caballero C et al. Pathological features of epidermoid carcinoma of the penis. A prospective study of 66 cases. Am J Surg Path 1993; 17: 153-163.
15- Phillip AT, Amin MB, Cubilla AL et al. Prognostic parameters in squamous cell carcinoma of the penis. Lab Inv 1999; 104A
16- Cabañas RM. Anatomy and biopsy of sentinel lymph nodes. Urol Clin North Am 1992; 19: 267276.
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HISTORIA DEL
CÍRCULO PARAGUAYO DE MÉDICOS (1943-2000)
Desde el inicio del año 1943, un grupo de destacados profesionales, se reunieron con el objetivo de fundar una entidad que fundamentalmente defendiera los intereses y derechos del gremio médico, fomentara la confraternidad entre colegas y propiciara las actividades sociales y deportivas.
La idea se concretó el 22 de mayo de 1943, fecha en la cual, en el local ubicado en las calles Oliva y Colón, se resuelve iniciarla bajo el nombre de Círculo Paraguayo de Médicos.
En el acta fundacional se expresaba lo siguiente
En la ciudad de Asunción, a los 22 días del mes de mayo de 1943, reunidos en el local de la calle Oliva y Colón (altos), los médicos abajo firmantes, resuelven formar una sociedad con el nombre de Círculo Paraguayo de Médicos, con los siguientes propósitos.
1- Estimular la solidaridad, el entendimiento mutuo, y el acercamiento espiritual entre los médicos paraguayos.
2- Interesarse por los problemas sanitarios del país.
3- Acrecentar la cultura general de los médicos y fomentar en ellos los ejercicios físicos.
4- Interesarse por el cumplimiento de las normas que deben regir las relaciones de los socios entre sí, y con otros colegas en los asuntos profesionales.
5- Defender los derechos morales y materiales del gremio médico.
6- Fomentar las relaciones con entidades similares del país y del extranjero.
7- Mantenerse completamente al margen de las cuestiones políticas y religiosas.
Se resuelve aprobar un reglamento provisorio con los siguientes artículos:
1- Pueden ser socios todos los médicos universitarios radicados en el país.
2- Los trabajos preparatorios quedan a cargo de una «Comisión Organizadora» compuesta por un secretario general, un tesorero y cinco vocales.
3- A dicha Comisión, se le asignaron las siguientes responsabilidades:
a- Hacer conocer la fundación del Círculo.
b- Conseguir la afiliación de la mayor cantidad posible de colegas médicos.
e- Redactar un Proyecto de Estatutos Sociales.
d- Organizar el local y la secretaría del Círculo.
e- Convocar a los socios fundadores a una Asamblea General antes del 31 de julio, para la consideración del Proyecto de Estatutos Sociales y para el nombramiento de autoridades.
f- Organizar actos culturales y de camaradería.
Fueron nombrados como miembros de la Comisión Organizadora los doctores Diógenes Mazó como Secretario General, Washington Renna como Tesorero, y como Vocales: Joaquín Roy, Julio César Chenú Bordón, Alfredo Haedo, Alejandro Chirife, y Darío González Vera.
Se consideraron socios fundadores a todos aquellos que firmaron al pié del acta incluyéndose además a todos aquellos médicos que la firmaron antes de la Asamblea General Constituyente del 18 del julio del mismo año.
LOS SOCIOS FUNDADORES
La nómina de socios fundadores es la siguiente:
Dres. Alejandro Chirife, Luis Carlos Máas, Dr. Federico Muñoz, Dr. Rubén Aguirre, Dr. Washington Renna, Dr. Amado Adorno, Dr. Luis A Richer, Dr. Modesto Mercado, Dr. Eduardo Anmatuma, Dra. Melania Brítez de Frutos, Dr. Rafael Swartzman, Dr. Miguel Ángel Romei, Dr. Luis A Ramírez, Dr. Emilio Costanzo, Dr. Juan Adolfo Cattoni, Dr. Carlos Vera Martínez, Dr. Domingo A. Masi, Dr. César Villalón Palma, Dr. Manuel Frutos, Dr. Carlos Cassattí, Dr. Vicente Martínez, Dr. César Adorno, Dr. Darío Isasi Fleytas, Dr. Andrés Rivarola, Dr. Hugo Peña, Dr. Abelardo Ayala, Dr. Antonio Montalto, Dr. Juan Boggino, Dr. Alfredo Ayala Haedo, Dr. Rodolfo Monges, Dr. Leandro Pereira, Dr. Miguel González Oddone, Dr. Julio César Chenú Bordón, Dr. Darío González Vera, Dr. Carlos Olmedo, Dr. Ángel R. Ginés, Dr. Vicente Chase Sosa, Dr. Diógenes Mazó Martínez, Dra. Leonilde Romagnoli de Ayala Haedo, Dr. Joaquín Roy, Dr. Vicente Mayor, Dr. Julio Manuel Morales, Dr. Andrés Gubetich, Dr. Carlos Martínez, Dr. Alcibíades Alvarez, Dr. Antonio Bestard, Dr. Luis Alberto Garcete, Dr. Enrique Weiler, Dr. Sebastián Díaz Roy, Dr. Manuel Riveros, Dr. Carlos A. Riart, Dr. Ramón Méndez Chamorro, Dr. Roberto Bogado, Dr. Pablo Heikel, Dr. Eusebio Villamayor, Dr. Quirno Codas Thompson, Dr. Santiago Pastore, Dr. Enrique Zacarías, Dr. Carlos Valiente, Dr. Francisco Semidei, Dra. Aida Olivari, Dr. Rufino Gorostiaga, Dr. Manuel Pérez Recalde, Dr. Telmo Aquino, Dr. Ramón Jiménez Gaona, Dr. Juan S. Netto, Dra. Julia Godoy, Dr. Manuel Giménez, Dra. Perfecta Torales de Tórtora, Dr. Ramón Prieto, Dr. Tomás Sánchez Zorrilla, Dr. Marcos Villamayor, Dr. Carlos Alvarez, Dr. Silvio Báez, Dr. Gerardo Buongermini, Dr. Guido Rodríguez Alcalá, Dr. Venancio Pino, Dr. Alberto Simón, Dr. César Sarubbi, Dr. Ricardo Caballero, Dr. Silvio Rodas, Dr. Mario Luis de Finis, Dr. Gustavo Vera Vargas, Dr. Guillermo Brañas, Dr. Emilio Cubas, Dr. César Gagliardone, Dr. Fernando Vallejos, Dr. Juan Francisco Recalde, Dr. Juan Max Boettner, Dra. Elisa Guerreros, Dr. Emilio Velilla, Dr. Leandro Raúl Peña, Dr. Santos Baudo, Dr. Ángel Morassi, Dr. Domingo Pessolani, Dr. Gustavo Vásquez, Dr. Héctor Ruiz, Dr. Delio Fariña, Dr. Nelson Llamosas, Dr. José Soljancic, Dr. Abraham Knallinsky, Dra. Edelira González de Díaz Roig, Dr. Enrique Dávalos, Dr. Jorge Codas Thompson, Dr. Francisco Montalto, Dr. Alejandrino Lobos, Dr. Juan Romero, Dr. Julio Teodoro Decoud, Dr. Eduardo Gould, Dr. Crispín Insaurralde, Dr. Rogelio Álvarez Bruguez, Dr. Víctor Boettner, Dra. Asunción Vall, Dr. Armindo Riquelme, Dra. Hilda Lezcano, Dr. Federico Ramos Fretes, Dr. Gustavo González, Dr. Pacian Andrada, Dr. Jacinto Riera, Dr. Ramón Doria, Dr. Justo P. Vera, Dr. Víctor I. Franco, Dr. Eduardo Rodríguez.
La Asamblea General Constituyente se llevó a cabo en el local del entonces Ateneo Paraguayo, ubicado en las calles Presidente Franco e Independencia Nacional, en la misma se eligió a la primera Comisión Directiva integrada de la siguiente manera:
Presidente: Dr. Juan Max Boettner
Vicepresidente: Dr. Manuel Riveros.
Miembros Titulares: Dr. Alejandro Chirife, Dr. Diógenes Mazó Martínez, Alfredo Ayala Haedo, José M. Soljancic, Héctor Ruiz, Antonio Soljancic.
Miembro Suplente: Vicente Martínez Vera.
Se logró Personería Jurídica en noviembre del mismo año y a poco tiempo, local propio.
LOS PRESIDENTES DEL CPM
Fueron sucesivos presidentes:
Dr. Juan Max Boettner (1943-1945), Dr. José M. Soljancic (1945-1947), Dr. Miguel A. Maffiodo (1947-1948), Dr. Alejandro Chirife (1948-1949), Dr. Alfredo Ayala Haedo (1949-1953), Dr. Roberto Olmedo (1953-1954), Dr. Diógenes Mazó Martínez (1954-1955), Dr. Mario Luis de Finis de febrero a mayo de 1955, Dr. Quirno Codas Thompson (1955-1957), Dr. Rufino Gorostiaga (1957-1958), Dr. Juan Francisco Recalde ( 1958-1959), Dr. Darío Isasi Fleytas (1959-1961), Dr. Juan S. Netto (1961-1963), Dr. Silvio Díaz Escobar (1963-1965), Dr. Alarico Quiñónez Cabral (1965-1967), Dr. Héctor Ricardo Caballero ( 1967-1969), Dr. Amado Adorno (1969-1973), Dr. Omar Sosa T. (1973-1975), Dr. Emilio Saguier Negrete (1975-1977), Dr. Raúl Ávila (1977-1987), Dr. Aníbal Filártiga Lacroix (1987-1989), Dr. José Bellasai (1989-1992), Dr. René Recalde (1992-1994), Dr. Manuel Fresco (1994-1996). Dr. Ignacio Iramain (1996-1998), Dra. Esperanza Martínez desde 1998, actualmente reelecta hasta el 2002.
La actual Comisión Directiva, electa para el periodo 2000/2002 es la siguiente:
Presidente: Dra. Esperanza Martínez
Vicepresidente 1°: Dr. Antonio Cubilla
Vicepresidente 2°: Dr. José Andrada
Secretaría General: Dra. María Eugenia Montiel de Doldán
Secretaria de Actas: Dra. Mirta Mendoza
Tesorería y Administración: Dr. Daniel Costanzo y Dr. Gustavo Paniagua
Pro-Tesorería: Dr. Gilberto González
Gremiales: Dr. Oscar González Allen y Dra. Ana Bordón
Comunicaciones: Dr. José Arias, Dra. Stella Benítez Leite y Dr. Fidel Gómez Planás.
SU COMPROMISO GREMIAL
Desde su fundación hasta hoy, el Círculo Paraguayo de Médicos tuvo activa participación en la defensa de los intereses gremiales, y mantuvo posiciones claras y elaboró propuestas respecto a los problemas de salud a nivel nacional.
Durante sus 67 años de vida gremial, ha tenido que sobrevivir a divisiones, fracturas, desmembramientos, persecuciones e incluso encarcelamiento y tortura de muchos colegas que lucharon y resistieron ante la larga y dura dictadura militar que hemos vivido con el stronismo. A pesar de todas estas dificultades, los propósitos enunciados en el Acta de Fundación se cumplieron con dignidad y coraje.
La defensa de los derechos médicos gremiales han sido debatidos ampliamente a través de la organización de cuatro Congresos Médico-gremiales, en los años 1962, 1987, 1991, y 1998.
LOS CONGRESOS MEDICO-GREMIALES
El I Congreso Médico-Gremial en 1962, marco un momento histórico del C.P.M. donde el gobierno stronista pretendió desacreditar la institución y organizó la división gremial de los médicos. En primer lugar hubo una orden de embargo totalmente arbitraria contra el Círculo Médico, a pedido del entonces Director del Instituto de Previsión Social (I.P.S.), Dr. Emilio Cubas, firmemente apoyado por el Ministro de Salud Pública, Dr. Godoy Giménez. Esta actitud nacía sobre todo por el temor del gobierno, de que el Congreso Médico- gremial aprobase el Primer Código de Ética y el Proyecto de Colegiación Médica, temas centrales del mismo.
En relación a estos hechos, relataba el Prof. Dr. Juan S. Netto, en la Revista Médica del Paraguay (1993), lo siguiente: "Para la organización del congreso fueron convocados varios sectores: Facultad de Medicina, Ministerio de Salud, Instituto de Previsión Social y la Sanidad Militar. Todos aceptaron y aparentemente con mucho entusiasmo. Los trabajos de organización se llevaron a cabo sin mayores tropiezos y todo parecía en total acuerdo.
Unos días antes de la fecha fijada para el acto inaugural tuvimos reunión en casa del Dr. Emilio Cubas para finiquitar los detalles de dicho acto. Todo parecía normal y estábamos felices, cuando al día siguiente, fuimos sorprendidos por una extensa e infamante nota firmada por el Dr. Cubas -nota aparecida en los periódicos matutinos, a pocas horas de nuestro cordial acuerdo- donde nos acusaba de que “fuerzas extrañas manipulaban para agitar al Congreso con iniciativas y resoluciones de carácter subversivo, con el propósito de alterar la paz de la nación y del orden público” y que por lo tanto retiraba su participación de la Comisión Organizadora y a renglón seguido sostenía, el Dr. Cubas, refiriéndose a uno de los temas del Congreso "que la ética está guiada por la simple conciencia individual de cada persona, y que la violación de esta ética quedaría librada al juzgamiento de esa propia conciencia" ... Opinión compartida por el Ministro de Salud... Dejo constancia del apoyo total del Decano de la Facultad de Medicina, el Dr. Ayala Haedo.
Recibimos amenazas de todo orden, pretendiendo impedir la fecha de iniciación... Lo inauguramos el 18 de mayo de 1962 y aquí se produce lo incalificable: el Ministro de Salud y el director del Instituto de Previsión Social prohíben a los médicos de su dependencia a concurrir a las deliberaciones del Congreso so pena a ser sancionados. Superó todo lo imaginable, prohibir a universitarios a dialogar sobre moral.
Felizmente, y lo expreso con satisfacción, la concurrencia fue abrumadoramente mayoritaria, a excepción de algunos comprometidos y pusilánimes. Muchos de los concurrentes tuvieron que forzar el cordón policial instalado en torno al local. Los colegas médicos salvaron al país del bochorno que quisieron imponernos las autoridades oficiales. Por este delito de defender el decoro muchos fueron sancionados. El C.P.M. salió fortalecido y un acontecimiento que solo creíamos nuestro, tuvo importante repercusión internacional"
Este I Congreso Médico-gremial, aprobó el primer Código de Ética y de Trabajo de la institución y sentó las bases del primer Proyecto de Colegiación Médica, basado en el documento presentado por el Dr. Darío Isasi Fleitas.
El Circulo Paraguayo de Médicos era la única organización gremial del país, de filiación voluntaria. En 1965, por intereses políticos del Gobierno surge entonces la Asociación Médica Paraguaya.
El II Congreso Médico-Gremial: se llevó a cabo el 30, 31 de octubre y 1° de noviembre de 1987, organizado por el C.P.M. con los auspicios de la Asociación de Médicos del Hospital de Clínicas, Asociación de Médicos del Hospital Universitario, Asociación de Médicos del Interior, Colegio Médico de Luque, Asociación de Médicos de I.P.S., Asociación Médica Paraguaya y Centro de Estudiantes de Medicina.
El temario tenía tres ejes de discusión:
* La Medicina Pre-paga: definición, historia, evolución, modalidades operativas, perspectivas y propuestas inmediatas y mediatas.
* Realidad Médica Nacional: Condiciones económicas, laborales, culturales, gremiales, sanitarias. Propuestas.
* Sindicalización o Colegiación Médica: Concepto de un colegio médico, concepto de un sindicato, realidad del gremio médico. Perspectivas y Propuestas.
El III Congreso Médico-Gremial se llevó a cabo en el mes de mayo de 1991, organizado por el C.P.M. con los auspicios de la Asociación de Médicos del Hospital de Clínicas, Asociación de Médicos del Hospital Universitario, Asociación de Médicos del Interior, Colegio Médico de Luque, Asociación de Médicos de I.P.S., Asociación de Médicos del Hospital Barrio Obrero, Asociación de Médicos del Hospital Juan Max Boettner, Asociación Médica de la Cruz Roja Paraguaya, Asociación Médica Paraguaya.
Los temas abordados fueron los siguientes:
* Revisión del Código de Ética
* Revisión del Código de Trabajo
* Ley de Colegiación Gremial Alternativa.
El IV Congreso Médico-Gremial se llevó a cabo el 28 y 29 de marzo de 1998, convocada por el C.P.M. y organizada por los siguientes gremios: Consejo Científico del CPM, Asociación de Médicos del Hospital de Clínicas, Asociación de Profesores de la Facultad de Medicina, Asociación de Médicos del Hospital Nacional, Coordinadora de Gremios de la Salud, Asociación Médica de la Cruz Roja Paraguaya, Asociación de Médicos del Hospital Barrio Obrero, Asociación de Médicos de I.P.S., Federación Paraguaya de Asociaciones Médicas del Interior (FEPAMI), Asociación Médica del Guairá, Asociación de Médicos del Alto Paraná, Asociación de Médicos de la Cordillera, Asociación de Médicos de Coronel Oviedo, Asociación de Médicos de Caaguazú, Asociación de Médicos del Departamento de Concepción, Centro de Estudiantes de Medicina, Sociedad Paraguaya de Pediatría, Sociedad Paraguaya de Cirugía, Sociedad Paraguaya de Medicina Interna, Sociedad Paraguaya de Traumatología, Sociedad Paraguaya de Infectología, Sociedad Paraguaya de Nefrología, Sociedad Paraguaya de Hematología, Sociedad Paraguaya de Gastroenterología, Sociedad Paraguaya de Cirugía Vascular Periférica, Sociedad Paraguaya de Otorrinolaringología, Sociedad Paraguaya de Perinatología, Sociedad Paraguaya de Ginecología, Sociedad Paraguaya de Ecografía, Sociedad Paraguaya de Oftalmología, Sociedad Paraguaya de Nutrición, Sociedad Paraguaya de Neumonología, Sociedad Paraguaya de Flebologia, Sociedad Paraguaya de Medicina Familiar, Sociedad Paraguaya de Radiología, Sociedad Paraguaya de Infectología, Sociedad Paraguaya de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, Sociedad Paraguaya de Psiquiatría, Sociedad Paraguaya de Fisiatría, Sociedad Paraguaya de Coloproctología, Sociedad Paraguaya de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, Sociedad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales, Sociedad Paraguaya de Cardiología, Sociedad Paraguaya de Cirugía Plástica, Sociedad Paraguaya de Patología, Sociedad Paraguaya de Urología, Sociedad Paraguaya de Alergia, Sociedad Paraguaya de Reumatología, Sociedad Paraguaya de Dermatología, Sociedad Paraguaya de Gerontología y Geriatría, Sociedad Paraguaya de Cirugía Pediátrica. Sociedad Paraguaya de Medicina y Cuidados Paliativos, Sociedad Paraguaya de Citología.
Auspiciaron el IV Congreso: Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Facultad de Medicina de la UNA, IPS, OAMI, Caja Médica y de Profesionales Universitarios, Coomecipar, OPS/OMS. Los gremios médicos extranjeros invitados que estuvieron presentes: Colegio Médico de Chile, Federación Médica Peruana, Colegio Interamericano de Médicos y Cirujanos, Consejo Federal del Brasil, Colegio Médico de Bolivia y Sindicato Médico del Uruguay.
Los ejes de discusión
* Proyecto de Gremio Médico Único
* Estatutos de las Sociedades Científicas Estatuto del Médicos Empleado
* Anteproyecto de Ley del Ejercicio del la Profesión Médica
* Código de Ética Médica
* Código de Trabajo
* Declaración del IV Congreso Médico-gremial Nacional.
OTROS EMPRENDIMIENTOS GREMIALES
Numerosos emprendimientos nacidos en su seno se desprendieron posteriormente, institucionalmente del mismo, manteniendo siempre relaciones preferentes y cordiales con la entidad madre.
En 1967 se crea la Cooperativa de Ahorro y Préstamo del Círculo Paraguayo de Médicos (Coomecipar), que luego de diez años de funcionamiento se independiza. En 1973 nace la empresa pre-paga gremial Organización de Asistencia Médica Gremial O.A.M.I., que hoy funciona bajo la modalidad de sociedad anónima, pero sigue siendo propiedad institucional del C.P.M. En 1981 la Caja Médica Mutual, hoy Caja Médica y de Profesionales Universitarios, también hoy desvinculada por nuevos Estatutos del C.P.M. Cada una de ellas, son actualmente prósperas y sólidas empresas que ofrecen distintos tipos de servicios al gremio médico.
CONVENIO CON EL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL: CERTIFICACION DE ESPECIALIDADES MEDICAS.
Otro importante logro se inicia en 1996, cuando en Asamblea General Extraordinaria se modifica el Estatuto Social de la institución y se incorporan al mismo las reglamentaciones que sustentan la creación del Consejo Científico, para iniciar el proceso de certificación de las especialidades médicas.
En ese mismo año se firma el « CONVENIO DE COOPERACIÓN ENTRE EL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y BIENESTAR SOCIAL Y EL CIRCULO PARAGUAYO DE MEDICOS EN MATERIA DE CONTROL DEL EJERCICIO PROFESIONAL Y DE LAS ESPECIALIDADES MEDICAS », que le confiere a nuestra institución el liderazgo para el «el proceso de la Certificación de las Especialidades de los Profesionales Médicos en el país»
A partir de ese momento, el Consejo Científico y las Sociedades Científicas emprenden el proceso de certificación retrospectiva finalizado en julio de 1998, con la certificación retrospectiva de más de 3.500 colegas. El proceso fue realizado a través de más de 40 Tribunales de Acreditación de las distintas especialidades, integrados por aproximadamente 300 colegas de reconocido prestigio profesional y académico, elegidos por sus respectivas Sociedades Científicas, los cuales con desinterés y altruismo, llevaron adelante este proceso reuniéndose muchos de ellos una o dos veces por semana durante dos años.
Que dicho proceso se haya iniciado, y el mismo se haya concretado con éxito, señala que indudablemente, nuestro gremio médico tiene hoy una extraordinaria madurez y está dispuesta a ser evaluada por sus pares con el objetivo de garantizar a la sociedad la competencia y calidad en la prestación de servicios.
Dicho Convenio fue sucesivamente renovado, en 1998 y actualmente en mayo de 2000. Esta última renovación es por tiempo indeterminado, hasta tanto exista una legislación nacional que la reemplace en la materia.
Se han solicitado al Ministerio de Salud, modificaciones para ser introducidas en este último Convenio, considerando lo resuelto en el IV Congreso Medico Gremial. En ese sentido actualmente el Consejo Científico está integrado además del las Sociedades Científicas y el Círculo Médico, con representantes de las Facultades de Medicina con más de 10 años de creación, del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, y de las Instituciones con Programas de Post-grado aprobados, que tengan más de 5 años de funcionamiento continuado.
Se está trabajando actualmente para los Procesos de Certificación Prospectiva, y Recertificación.
CONVENIO CON EL MINISTERIO DE INDUSTRIA Y COMERCIO
Por Convenio con el Ministerio de Industria y Comercio (Decreto N° 20.753/98), nuestra institución gremial, certifica a los profesionales médicos nacionales y extranjeros que ejercen la profesión en el sector privado, en cualquier área del territorio nacional, para su registro como proveedores de servicios médicos.
Este Convenio obedece a la necesidad de garantizar el control legal de todos los profesionales que ejercen la medicina privada en nuestro país.
NUESTRAS AUTORIDADES EL CONSEJO CIENTÍFICO
Organismo incorporado con el cambio de Estatutos Sociales de nuestra entidad gremial, en junio de 1996, integrado por los Presidentes de las Sociedades Científicas, ha sido y es el coordinador y supervisor del proceso de certificación de especialidades médicas. Con la firma del nuevo Convenio con el Ministerio de Salud, será ampliado y reestructurado, para garantizar un mayor participación de todos los sectores que intervienen en la formación de post-grado.
El actual Consejo Científico está integrado por: Presidente: Dr. Mariano Bordas, Secretario: Dr. Jesús Amarilla, Miembros Titulares: Dra. Erna C. de Vysokolan, Dr. Juan Ángel Lird, Dr. José Mura Guastella. Dr. Carlos Arbo Sosa, Dr. Andrés Rigoni.
EL CONSEJO DE HONOR.
El Consejo de Honor Círculo Paraguayo de Médicos, es el máximo organismo de nuestra entidad gremial para el juzgamiento del comportamiento ético entre los colegas. Durante sus largos años de funcionamiento ha estado integrado por prestigiosos colegas y grandes maestros de la medicina paraguaya y le ha tocado dictaminar sobre numerosas situaciones suscitadas entre colegas, cumpliendo una labor fundamental que hace a la trasparencia del quehacer médico entre colegas y con la sociedad.
El actual Consejo de Honor lo integran : Presidente: Dr. Ignacio Iramain; Vicepresidente: Dra. Marta Cabrera de Abente; Miembros Titulares: Dr. Claudio Prieto, Dr. Luis Alberto Chamorro, Dr. Mariano Bordas: Miembros Suplentes: Dr. Manuel Fresco, Dr. Helios Calvo, Dr. Raúl Alberto Olmedo Sisul.
EL COMITE DE BIOÉTICA
Otro paso fundamental ha sido el de la creación por decisión de la Comisión Directiva del Comité de Bioética, que funciona bajo la coordinación del Padre Alberto León y está integrado por: Dr. Sinforiano Rodríguez, Dr. Carlos Meilicke, Dr. Ignacio Iramain, Dra. Julia Rivarola, Dr. Manuel Fresco, Dra. María Eugenia Montiel de Doldán, desde octubre de 1999, con un Reglamento de Funcionamiento del mismo. Recientemente ha elaborado un Anteproyecto para la modificación de la Ley N° 1246, "que regula el proceso de trasplantes de órganos y tejidos en el Paraguay", que fue entregado a la Comisión de Salud del Senado.
VINCULACIÓN CON LOS GREMIOS MÉDICOS DE LATINOAMÉRICA.
Han transcurrido más de 50 años desde que se gestaron las primeras organizaciones médicas del continente, las cuales tuvieron sus orígenes en la necesidad de aglutinar a los médicos de diferentes países, buscando aspectos que hacen a las conquistas sociales, trabajo, ética, derechos humanos, trabajo médico, organización gremial, bioética, educación médica continua, entre otros.
De todas las organizaciones gremiales médicas a nivel internacional que fueron surgiendo a lo largo del historia Latinoamericana, el Círculo Paraguayo de Médico participó. La primera agremiación fundada fue la Federación Médica Panamericana, entidad que tuvo vigencia hasta 1973. Las dificultades para mantener la organización provino de los cambios políticos de la época, donde se fortalecieron las dictaduras en nuestros países, lo que significó para el gremio médico, persecuciones, violación de derechos humanos, tortura y encierro.
El I Congreso Latinoamericano de Colegios y Asociaciones Médicas, se realizó en Paracas. Perú, en 1977. El II Congreso Latinoamericano de Colegios y Asociaciones Médicas se llevó a cabo en Santa Cruz de Sierra, Bolivia en 1997, donde se constituye la Confederación Médica Latinoamericana (CONFEMEL), que desde la fecha de fundación, se ha reunido todos los años.
Por otro lado, a raíz de la firma del Tratado de Mercosur, los países actualmente integrantes, Paraguay, Brasil, Argentina y Uruguay han constituido una nueva organización de gremios médicos del Mercosur, que se reúne periódicamente desde abril de 1933, fecha en que se realizó en Montevideo el I Encuentro Regional de Médicos del Mercosur, y de donde se constituyó la actual Comisión de integración de Médicos para el Mercosur (CIMS), que se reúne anualmente en forma alternativa en cada país integrante, para discutir y analizar los aspectos médicos-gremiales de la integración regional.
PERSPECTIVAS FUTURAS
La situación de crisis económica y social por la que atraviesa nuestro país, es indudablemente uno de los aspectos más preocupantes de nuestra vida nacional. El sector médico, como parte del sector social, comparte el mismo horizonte a corto, mediano y largo plazo.
El mercado del trabajo de los médicos hoy, ya no pertenece al ejercicio liberal de la profesión, donde cada colega acordaba sus honorarios profesionales directamente con sus pacientes. Hoy, el trabajo médico está subordinado al empleo público, para estatal y/o privado. Dentro de este contexto el sector de la Medicina pre-paga, ha ido ocupando en los últimos diez años, una porción importante de ese mercado. La falta de organización gremial de los colegas, la desactualización de Ley 480 reguladora de los honorarios profesionales en el sistema prepago y la presencia masiva de empresas comerciales con claros fines de lucro, han delineado una situación de grave complejidad en el sector, que hace necesario iniciar una amplia discusión del gremio médico a nivel nacional.
Nuestro futuro depende de nosotros: organización y participación gremial, definición de una nuevo modelo gremial: sindicato y colegiado; cambio de ley 480, asesoría y acompañamiento jurídico-gremial para la defensa de los atropellos a nuestros derechos laborales, programas para nuestra educación médica continua, y concertación sectorial para establecer un sistema de salud acorde a las necesidades nacionales.
